軀體癥狀障礙B標(biāo)準(zhǔn)量表（中文版）在西部綜合醫(yī)院門診患者中的信度和效度研究

來源：中華精神科雜志

摘要

目的

對軀體癥狀障礙B標(biāo)準(zhǔn)量表（中文版）(Chinese Version of the Somatic Symptom Disorder-B Criteria Scale，中文版SSD-12）在西部綜合醫(yī)院門診患者中的信效度進(jìn)行檢驗(yàn)分析。

方法

采用方便抽樣法，抽選四川大學(xué)華西醫(yī)院門診患者380例進(jìn)行中文版SSD-12問卷自評。以Cronbach′s %u3B1系數(shù)、Spearman-Brown 折半系數(shù)評價(jià)中文版SSD-12量表內(nèi)部一致性。采用驗(yàn)證性因子分析法驗(yàn)證中文版SSD-12的“想法、感受、行為”3因子和單因子結(jié)構(gòu)；以DSM-5臨床定式檢查-科研版的“軀體癥狀障礙”部分作為“金標(biāo)準(zhǔn)”對中文版SSD-12不同得分段抽選的165例患者進(jìn)行訪談，檢驗(yàn)其效標(biāo)效度；通過計(jì)算中文版SSD-12與患者健康問卷軀體癥狀群量表（Patient Health Questionnaire-15，PHQ-15）、軀體癥狀量表-8（Somatic Symptom Scale-8，SSS-8）、患者健康問卷抑郁量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）、廣泛性焦慮量表（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）、健康焦慮量表（Whiteley Index-8 Scale，WI-8）之間的Pearson相關(guān)系數(shù)來評價(jià)其平行效度。

結(jié)果

回收有效自評量表369份，有效訪談問卷164份。中文版SSD-12的Cronbach′s %u3B1=0.95、Spearman-Brown折半系數(shù)為0.93，2周后重測Pearson′s r =0.91（ P 0.01）；驗(yàn)證性因子分析得到中文版SSD-12基本擬合了3因子結(jié)構(gòu)［比較擬合指數(shù)（comparative fit index, CFI）=0.954、Tucker-Lewis指數(shù)（Tucker-Lewis index, TLI）=0.941、近似均方根誤差（root mean square error of approximation, RMSEA）=0.089，90%可信區(qū)間（confidence interval， CI ）：0.076~0.102］和單因子結(jié)構(gòu)（CFI=0.947，TLI=0.935，RMSEA=0.094，90% CI ：0.081~0.106）兩種模型。中文版SSD-12的曲線下面積（area under the curve, AUC）=0.902（95% CI ：0.853~0.952， P 0.01），截?cái)嘀禐?7分（敏感度為94.40%，特異度為82.80%）。中文版SSD-12總分與PHQ-15、SSS-8、GAD-7、PHQ-9、WI-8總分之間的Pearson相關(guān)系數(shù)分別為：0.54、0.63、0.62、0.53、0.79（均 P 0.01）。

結(jié)論

軀體癥狀障礙B標(biāo)準(zhǔn)量表（中文版）在西部綜合醫(yī)院門診患者中具有較好的信度和效度。

臨床上“無法用醫(yī)學(xué)解釋”的軀體不適癥狀很常見［1］，但是軀體形式障礙（somatoform disorders，SFD）診斷率較低［2, 3］。在DSM-5中提出用軀體癥狀障礙（somatic symptom disorder，SSD）診斷取代傳統(tǒng)的SFD診斷［4］。相較于SFD，SSD增加了相關(guān)的心理癥狀標(biāo)準(zhǔn)（B標(biāo)準(zhǔn)），包括想法、感受、行為3個維度［5］，以反映患者對軀體癥狀認(rèn)知的歪曲，以及特有的情緒和行為模式；同時(shí)，對于疾病嚴(yán)重程度的評價(jià)不再取決于軀體癥狀的數(shù)量，而是對陽性心理特征的評估［6］。

展開全文

Toussaint等［7］針對SSD的B標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)了一份自評量表，最初由98條目構(gòu)成，涵蓋上述3個維度，經(jīng)過專家討論、臨床驗(yàn)證等多次程序后，最終得到一個12條目5分類涵蓋3個因子結(jié)構(gòu)（想法、感受、行為）的自評量表，即SSD-12。該量表在歐洲不同人群中具有較好的信效度 ［8, 9, 10, 11］。

研究表明，伴隨于軀體癥狀的心身障礙在中國綜合醫(yī)院門診患者中比較常見［12］，因中國基層的非精神科醫(yī)生缺乏對此類疾病的診斷經(jīng)驗(yàn)［13］，導(dǎo)致此前SFD診斷率不足［14］。因此，一份可靠的中文版篩查量表對于SSD在綜合醫(yī)院門診患者中推廣具有重要意義。2016—2018年，國內(nèi)開展了一項(xiàng)“驗(yàn)證中文版SSD-12作為軀體癥狀障礙B標(biāo)準(zhǔn)篩查工具”的多中心研究［15］，結(jié)果初步顯示了該量表在綜合醫(yī)院門診患者中具有較好的信效度，有待于在國內(nèi)科研和臨床中進(jìn)一步檢驗(yàn)。

中國西部擁有廣大的患者群體，且西部地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展、基層醫(yī)療水平相對滯后，患者的心身狀況具有其特殊性。四川大學(xué)華西醫(yī)院為中國西部一家大型綜合性醫(yī)院，本研究以其為代表，研究中文版SSD-12量表在西部綜合醫(yī)院門診患者中的信效度，旨繼續(xù)探討中文版SSD-12的穩(wěn)定性和可靠性，推動SSD診斷在臨床中的應(yīng)用。

對象和方法

一、對象

本研究采用方便取樣法。鑒于既往研究發(fā)現(xiàn)心理衛(wèi)生中心、神經(jīng)內(nèi)科、中西醫(yī)結(jié)合科的軀體形式障礙患者比例較高［16］，本研究于2016年3—12月對就診于四川大學(xué)華西醫(yī)院上述3個科室的380例門診患者進(jìn)行自評問卷調(diào)查。各科室受試者數(shù)量分布：心理衛(wèi)生中心160例，神經(jīng)內(nèi)科140例，中西醫(yī)結(jié)合科80例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥16歲；（2）文化程度及身體狀況能滿足獨(dú)立完成問卷；（3）自愿參加調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神分裂癥、雙相障礙等重性精神病患者；（2）溝通困難，語言障礙者；（3）明顯認(rèn)知功能障礙或嚴(yán)重軀體疾病無法完成調(diào)查。

本研究獲四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會審核通過，倫理批號：2016年審（269號）；受試者均簽署知情同意書。

二、方法

1. 自編一般資料調(diào)查表：包括性別、民族、出生年月、身高、體重、醫(yī)療保險(xiǎn)、居住地、目前婚姻情況、目前生活狀況、家庭收入、職業(yè)狀況、文化程度、吸煙史、飲酒史以及過去6個月的治療情況和滿意程度。

2.中文版SSD-12量表：共 12 個條目，其中評測“想法”維度的條目為條目1（我認(rèn)為，我的軀體不適是一場大病的預(yù)兆）、條目4（我很確信我的軀體不適是很嚴(yán)重的）、條目7（別人告訴我，我的軀體不適并不嚴(yán)重）、條目10（我認(rèn)為醫(yī)生對我的軀體不適不夠重視）；評測“感受”維度的條目為條目2（我對我的健康狀況很擔(dān)憂）、條目5（我的軀體不適令我感到恐懼）、條目8（我擔(dān)心我的軀體不適會一直存在）、條目12（我擔(dān)心，軀體不適對我的影響在將來會一直存在）；評測“行為”維度的條目為條目3（我對健康狀況的擔(dān)憂妨礙了我的日常生活）、條目6（每天的大部分時(shí)間我都會被軀體不適所困擾）、條目9（我對自己健康狀況的擔(dān)憂讓我精疲力盡）、條目11（因?yàn)檐|體不適，我很難專注于其他事情）。每條目含5 分類（從無為0 分、偶爾為1 分、有時(shí)為2分、經(jīng)常為3分、頻繁為4分），總分0~48分。量表的中譯工作由德國弗萊堡大學(xué)的中國留學(xué)生完成，翻譯版本由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的精神病學(xué)專家進(jìn)行審查和修訂。為確保語言的準(zhǔn)確性，量表的英文回譯由母語為英語且畢業(yè)于中國醫(yī)學(xué)院校的精神科醫(yī)師完成。最后在四川大學(xué)華西醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、上海同濟(jì)醫(yī)院、武漢心理醫(yī)院對翻譯后的量表進(jìn)行小樣本（每個中心10例患者）預(yù)試驗(yàn)，對翻譯不當(dāng)及錯誤之處進(jìn)行修改，以便更適于中文語境。

3.其他研究工具：為研究中文版SSD-12的平行效度，本研究同時(shí)納入以下問卷：（1）患者健康問卷軀體癥狀群量表（Patient Health Questionnaire-15，PHQ-15）：檢驗(yàn)患者過去 4 周軀體癥狀數(shù)量和嚴(yán)重程度，由 15 個 3 分類條目組成，每個條目0~2分，總分0~30分 ［17］；（2）軀體癥狀量表-8（Somatic Symptom Scale-8，SSS-8）：檢驗(yàn)過去7 d軀體不適癥狀對患者困擾程度，由 8 個 5 分類條目組成，每個條目0~4分，總分0~32分 ［18］；（3）患者健康問卷抑郁量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）：評估過去2周抑郁癥狀的發(fā)生頻率，由9個4分類條目組成，每個條目0~3分，總分0~27分 ［19］；（4）廣泛性焦慮量表（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）：評估過去 2 周焦慮癥狀的發(fā)生頻率，由 7 個4分類條目組成，每個條目0~3分，總分0~21分 ［20］；（5）健康焦慮量表（Whiteley Index-8， WI-8）：評估過去 4 周健康相關(guān)的焦慮癥狀對患者困擾程度，由 8 個 5 分類條目組成，每個條目0~4分，總分0~32分［21］。DSM-5臨床定式檢查-科研版（Structured Clinical Interview for DSM Disorders- Fifth Edition-Research Version，SCID-5-RV）［22］作為SSD診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，用來探討SSD-12的效標(biāo)效度。

4.研究過程及質(zhì)控：從華西醫(yī)院精神科住院醫(yī)生中選取4名研究者（3名調(diào)查員、1名質(zhì)控員），均具備2年以上臨床經(jīng)驗(yàn)。本研究開始前，對研究者進(jìn)行培訓(xùn)，然后選取5名確診為SSD的患者進(jìn)行SCID-5-RV評估，培訓(xùn)達(dá)到研究者內(nèi)部一致性。正式調(diào)查階段， 1名調(diào)查員對當(dāng)天到訪該門診的所有患者進(jìn)行初次溝通，對滿足納入和排除標(biāo)準(zhǔn)且自愿接受自評問卷（包括：中文版SSD-12、PHQ-15、SSS-8、PHQ-9、GAD-7、WI-8）調(diào)查的患者簽署知情同意書后發(fā)放問卷。調(diào)查員回收問卷后立即交于質(zhì)控員評估問卷有效性（各量表空缺條目最多不超過2條）并計(jì)算中文版SSD-12總分，根據(jù)中文版SSD-12的最佳截?cái)嘀禐?6分左右［15］，而國外有報(bào)道SSD-12在精神?？苹颊咧械慕?cái)嘀禐?3分左右［11］，結(jié)合國內(nèi)外結(jié)果，本研究采用中文版SSD-12總分18分作為“界點(diǎn)”將患者分為2組（0~18分組，19分及以上組），并分別按順序進(jìn)行編號（1, 2, 3, 4……）；另外2名調(diào)查員分別抽取0~18分組編號為奇數(shù)的患者、19分及以上組編號為偶數(shù)的患者（同一科室，總?cè)藬?shù)按組間1∶1納入），立即進(jìn)行SCID-5-RV評估。正式調(diào)查完成后，質(zhì)控員對所有自評問卷按順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法，于2周后隨機(jī)抽取70例受試者進(jìn)行重測。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。信度檢驗(yàn)：采用Cronbach′s %u3B1系數(shù)、Spearman-Brown 折半系數(shù)評價(jià)內(nèi)部一致性，Pearson積差法評估2周后重測信度。效度檢驗(yàn)：采用Amos 25.0軟件，用驗(yàn)證性因子分析法驗(yàn)證量表的3因子和單因子結(jié)構(gòu)模型［7, 9, 15］，使用比較擬合指數(shù)（comparative fit index, CFI）、Tucker-Lewis指數(shù)（Tucker-Lewis index, TLI）和近似均方根誤差（root mean square error of approximation, RMSEA）指標(biāo)來檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛿M合度，一般認(rèn)為CFIgt0.95、TLIgt0.95、RMSEAlt0.08表明模型擬合良好［23］；采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）檢驗(yàn)中文版SSD-12診斷效能，以最大Youden指數(shù)確定最佳劃界分；采用Pearson相關(guān)系數(shù)法評價(jià)不同量表間的平行效度。 P lt0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般資料

共發(fā)放并回收380份自評問卷、165份SCID-5-RV訪談問卷， 其中有效自評問卷369份（有效率97.1%）、訪談問卷164份（有效率99.4%）。有效問卷分布：心理衛(wèi)生中心門診155份自評問卷、57份訪談問卷，神經(jīng)內(nèi)科門診136份自評問卷、55份訪談問卷，中西醫(yī)結(jié)合科門診78份自評問卷、52份訪談問卷。問卷有效的369例患者一般資料見表1。

二、中文版SSD-12量表的信效度檢驗(yàn)

1.信度檢驗(yàn)：（1）內(nèi)部一致性檢驗(yàn)：中文版SSD-12量表的Cronbach′s %u3B1系數(shù)為0.95，Spearman-Brown 折半系數(shù)為0.93。量表各條目得分、總分以及相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)特征見表2。（2）重測信度：中文版SSD-12初測的平均總分為（12.89?.76）分，重測平均總分為（12.34?.89）分，2周后重測Pearson r =0.91（ P lt0.01）。

2.效度檢驗(yàn)：（1）因子分析：驗(yàn)證性因子分析得到3因子結(jié)構(gòu)模型中各條目所占載荷值均gt0.60（0.62~0.85），模型擬合度較好（CFI=0.954，TLI=0.941，RMSEA=0.089，90% CI ：0.076~0.102），但各因子之間的重疊性高，相互間的相關(guān)系數(shù)為0.95~0.99，見圖1。單因子結(jié)構(gòu)模型中，各條目所占載荷值均gt0.6（0.61~0.85），模型擬合度較好（CFI=0.947，TLI=0.935，RMSEA=0.094，90% CI ：0.081~0.106）。（2）效標(biāo)效度：164例SCID-5-RV訪談問卷有效的患者中，SSD陽性71例，陰性93例。中文版SSD-12的曲線下面積（area under the curve，AUC）=0.902（95% CI ：0.853~0.952， P lt0.01），見圖2；本研究中最大Youden指數(shù)為0.77，得到中文版SSD-12的截?cái)嘀禐?7分（對應(yīng)的敏感度為94.4%，特異度為82.8%），見表3。（3）平行效度：中文版SSD-12總分與WI-8總分的Pearson r =0.79，與GAD-7、PHQ-9總分的Pearson r =0.62、0.53，與PHQ-15、SSS-8總分的Pearson r =0.54、0.63，以上 P lt0.01。

圖1驗(yàn)證性因子分析中文版軀體癥狀障礙B量表的3因子結(jié)構(gòu)模型圖

圖2中文版軀體癥狀障礙B量表的受試者工作特征曲線

DSM-5新提出的SSD診斷較SFD有較大變化，目的是便于更好地臨床應(yīng)用，而制約其臨床應(yīng)用的重要因素是診斷工具的研發(fā)。目前可用于SSD確診的工具SCID-5僅有科研版本，而SCID-4已不再適用SSD診斷。國內(nèi)趙曉暉等［24］用SCID-5-RV對綜合醫(yī)院多個門診患者進(jìn)行訪談，SSD確診率27.1%，需要引起足夠重視，同時(shí)也體現(xiàn)了開發(fā)一款國內(nèi)適用的SSD快速篩查工具的緊迫性。本研究驗(yàn)證了中文版SSD-12在西部綜合醫(yī)院門診患者中的信效度，下面就其中主要數(shù)據(jù)與國內(nèi)外研究結(jié)果進(jìn)行比較分析。

一、信度分析

有學(xué)者于2013年起先后在心身科門診患者［7］、心身科住院患者［25］、一般人群［8, 26］、基層醫(yī)療患者［9］中的研究發(fā)現(xiàn)，SSD-12的Cronbach′s %u3B1 系數(shù)波動在0.92~0.95；Li等［15］納入699例國內(nèi)綜合醫(yī)院門診患者的研究顯示，Cronbach′s %u3B1 系數(shù)、Spearman-Brown 折半系數(shù)均為0.95。本研究的Cronbach′s %u3B1 系數(shù)為0.95，Spearman-Brown 折半系數(shù)為0.93，與國內(nèi)外結(jié)果基本一致，提示中文版SSD-12量表具有良好的內(nèi)部一致性。

二、效度分析

首先，因子分析。Toussaint等［7］針對心身科門診患者的研究顯示，SSD-12的“想法、感受、行為”3因子結(jié)構(gòu)模型擬合度高，但各因子之間高度相關(guān)（ r =0.61~0.74），考慮3因子之間存在較大重疊，難以區(qū)分；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)單因子模型也能較好擬合，因此提出“SSD心理維度”的單因子模式，但理論上講3因子模式更符合B標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)。此后，該團(tuán)隊(duì)先后在一般人群［8］、心身科住院患者［25］、基層醫(yī)療患者［9］等人群中多次驗(yàn)證，結(jié)果同前。本研究結(jié)果顯示中文版SSD-12的3因子結(jié)構(gòu)和單因子結(jié)構(gòu)模型均能較好擬合，但3個潛在因子之間高度相關(guān)（ r =0.95~0.99），與國外不同人群中的研究結(jié)果一致，也與Li等［15］的國內(nèi)研究結(jié)果一致。總之，目前已有的研究結(jié)果均不支持SSD-12量表對這3個潛在因子的區(qū)分，單因子結(jié)構(gòu)似乎更合理、更適用。分析原因可能是“想法、感受、行為”3因子往往是相互關(guān)聯(lián)且共同構(gòu)成了一種一般的心理狀態(tài)［27］，即“軀體癥狀的心理困擾”或“SSD心理維度”。這表明使用SSD-12總分對B癥狀整體評估是合理的，B標(biāo)準(zhǔn)的3個不同方面與它們用于評估SSD嚴(yán)重程度之間的關(guān)系需要進(jìn)一步研究。

其次，效標(biāo)效度。由于SCID-5-RV推出的滯后性，國內(nèi)外研究中效標(biāo)效度的數(shù)據(jù)較少。Toussaint等［11］關(guān)于心身障礙患者的樣本中，AUC為0.74，截?cái)嘀禐椤?3分；Li等［15］報(bào)道的中文版SSD-12量表在綜合醫(yī)院門診患者中的AUC為0.837，截?cái)嘀禐?6分；本研究結(jié)果顯示，中文版SSD-12的AUC為0.902，截?cái)嘀禐?7分。以上結(jié)果提示SSD-12量表在不同人群中均具有良好的診斷效能，但推薦的截?cái)嘀底儺愝^大，考慮為研究對象差異所致，有待進(jìn)一步論證。

最后，平行效度。Toussaint等［7, 8, 9］在多個人群樣本的研究顯示，SSD-12量表與評估軀體癥狀的量表（PHQ-15、SSS-8）、評估對健康相關(guān)焦慮的量表（WI-7）、評估焦慮及抑郁的量表（GAD-7、PHQ-9）之間的相關(guān)性較高，平行效度可；Li等［15］報(bào)道的在國內(nèi)綜合醫(yī)院門診患者中，中文版SSD-12與上述量表的Pearson′s相關(guān)系數(shù)均在0.5以上；本研究亦顯示中文版SSD-12與上述量表之間相關(guān)度系數(shù)較高，存在較好的平行效度?？紤]有以下2個原因：（1）從SSD的定義分析，B標(biāo)準(zhǔn)與軀體癥狀負(fù)擔(dān)、對疾病的焦慮高度相關(guān)，這可能決定了SSD-12和PHQ15/SSS-8、WI-7之間存在較好的平行效度；（2）研究發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙與焦慮、抑郁癥狀存在較高的共病率和部分重疊（如：軀體化-焦慮-抑郁“三聯(lián)征”）［28］，這可以解釋SSD-12和GAD-7、PHQ-9之間存在較好的平行效度。

綜上所述，本研究初步驗(yàn)證了中文版SSD-12自評量表在西部綜合醫(yī)院門診患者中具有較好的信度和效度，但量表尚無法對軀體癥狀障礙B標(biāo)準(zhǔn)中的3個潛在因子（想法、感受、行為）進(jìn)行區(qū)分，建議使用中文版SSD-12總分對B癥狀整體評估。本研究推薦的截?cái)嘀禐?7分，可作為綜合醫(yī)院門診篩查SSD的標(biāo)準(zhǔn)，也為推動SSD診斷在國內(nèi)廣泛運(yùn)用打下了基礎(chǔ)。然而，本研究仍有一些不足之處：首先，受制于人力、物力等因素，未能對所有參加自評的患者進(jìn)行診斷性訪談，可能對效標(biāo)效度檢驗(yàn)有一定影響；其次，單中心研究不能完全代替西部綜合醫(yī)院門診患者的總體情況，后續(xù)有待開展西部地區(qū)的多中心研究。

#醫(yī)師報(bào)超能團(tuán)# 來源：中華精神科雜志

摘要

目的

對軀體癥狀障礙B標(biāo)準(zhǔn)量表（中文版）(Chinese Version of the Somatic Symptom Disorder-B Criteria Scale，中文版SSD-12）在西部綜合醫(yī)院門診患者中的信效度進(jìn)行檢驗(yàn)分析。

方法

采用方便抽樣法，抽選四川大學(xué)華西醫(yī)院門診患者380例進(jìn)行中文版SSD-12問卷自評。以Cronbach′s %u3B1系數(shù)、Spearman-Brown 折半系數(shù)評價(jià)中文版SSD-12量表內(nèi)部一致性。采用驗(yàn)證性因子分析法驗(yàn)證中文版SSD-12的“想法、感受、行為”3因子和單因子結(jié)構(gòu)；以DSM-5臨床定式檢查-科研版的“軀體癥狀障礙”部分作為“金標(biāo)準(zhǔn)”對中文版SSD-12不同得分段抽選的165例患者進(jìn)行訪談，檢驗(yàn)其效標(biāo)效度；通過計(jì)算中文版SSD-12與患者健康問卷軀體癥狀群量表（Patient Health Questionnaire-15，PHQ-15）、軀體癥狀量表-8（Somatic Symptom Scale-8，SSS-8）、患者健康問卷抑郁量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）、廣泛性焦慮量表（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）、健康焦慮量表（Whiteley Index-8 Scale，WI-8）之間的Pearson相關(guān)系數(shù)來評價(jià)其平行效度。

結(jié)果

回收有效自評量表369份，有效訪談問卷164份。中文版SSD-12的Cronbach′s %u3B1=0.95、Spearman-Brown折半系數(shù)為0.93，2周后重測Pearson′s r =0.91（ P 0.01）；驗(yàn)證性因子分析得到中文版SSD-12基本擬合了3因子結(jié)構(gòu)［比較擬合指數(shù)（comparative fit index, CFI）=0.954、Tucker-Lewis指數(shù)（Tucker-Lewis index, TLI）=0.941、近似均方根誤差（root mean square error of approximation, RMSEA）=0.089，90%可信區(qū)間（confidence interval， CI ）：0.076~0.102］和單因子結(jié)構(gòu)（CFI=0.947，TLI=0.935，RMSEA=0.094，90% CI ：0.081~0.106）兩種模型。中文版SSD-12的曲線下面積（area under the curve, AUC）=0.902（95% CI ：0.853~0.952， P 0.01），截?cái)嘀禐?7分（敏感度為94.40%，特異度為82.80%）。中文版SSD-12總分與PHQ-15、SSS-8、GAD-7、PHQ-9、WI-8總分之間的Pearson相關(guān)系數(shù)分別為：0.54、0.63、0.62、0.53、0.79（均 P 0.01）。

結(jié)論

軀體癥狀障礙B標(biāo)準(zhǔn)量表（中文版）在西部綜合醫(yī)院門診患者中具有較好的信度和效度。

臨床上“無法用醫(yī)學(xué)解釋”的軀體不適癥狀很常見［1］，但是軀體形式障礙（somatoform disorders，SFD）診斷率較低［2, 3］。在DSM-5中提出用軀體癥狀障礙（somatic symptom disorder，SSD）診斷取代傳統(tǒng)的SFD診斷［4］。相較于SFD，SSD增加了相關(guān)的心理癥狀標(biāo)準(zhǔn)（B標(biāo)準(zhǔn)），包括想法、感受、行為3個維度［5］，以反映患者對軀體癥狀認(rèn)知的歪曲，以及特有的情緒和行為模式；同時(shí)，對于疾病嚴(yán)重程度的評價(jià)不再取決于軀體癥狀的數(shù)量，而是對陽性心理特征的評估［6］。

Toussaint等［7］針對SSD的B標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)了一份自評量表，最初由98條目構(gòu)成，涵蓋上述3個維度，經(jīng)過專家討論、臨床驗(yàn)證等多次程序后，最終得到一個12條目5分類涵蓋3個因子結(jié)構(gòu)（想法、感受、行為）的自評量表，即SSD-12。該量表在歐洲不同人群中具有較好的信效度 ［8, 9, 10, 11］。

研究表明，伴隨于軀體癥狀的心身障礙在中國綜合醫(yī)院門診患者中比較常見［12］，因中國基層的非精神科醫(yī)生缺乏對此類疾病的診斷經(jīng)驗(yàn)［13］，導(dǎo)致此前SFD診斷率不足［14］。因此，一份可靠的中文版篩查量表對于SSD在綜合醫(yī)院門診患者中推廣具有重要意義。2016—2018年，國內(nèi)開展了一項(xiàng)“驗(yàn)證中文版SSD-12作為軀體癥狀障礙B標(biāo)準(zhǔn)篩查工具”的多中心研究［15］，結(jié)果初步顯示了該量表在綜合醫(yī)院門診患者中具有較好的信效度，有待于在國內(nèi)科研和臨床中進(jìn)一步檢驗(yàn)。

中國西部擁有廣大的患者群體，且西部地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展、基層醫(yī)療水平相對滯后，患者的心身狀況具有其特殊性。四川大學(xué)華西醫(yī)院為中國西部一家大型綜合性醫(yī)院，本研究以其為代表，研究中文版SSD-12量表在西部綜合醫(yī)院門診患者中的信效度，旨繼續(xù)探討中文版SSD-12的穩(wěn)定性和可靠性，推動SSD診斷在臨床中的應(yīng)用。

對象和方法

一、對象

本研究采用方便取樣法。鑒于既往研究發(fā)現(xiàn)心理衛(wèi)生中心、神經(jīng)內(nèi)科、中西醫(yī)結(jié)合科的軀體形式障礙患者比例較高［16］，本研究于2016年3—12月對就診于四川大學(xué)華西醫(yī)院上述3個科室的380例門診患者進(jìn)行自評問卷調(diào)查。各科室受試者數(shù)量分布：心理衛(wèi)生中心160例，神經(jīng)內(nèi)科140例，中西醫(yī)結(jié)合科80例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥16歲；（2）文化程度及身體狀況能滿足獨(dú)立完成問卷；（3）自愿參加調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神分裂癥、雙相障礙等重性精神病患者；（2）溝通困難，語言障礙者；（3）明顯認(rèn)知功能障礙或嚴(yán)重軀體疾病無法完成調(diào)查。

本研究獲四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會審核通過，倫理批號：2016年審（269號）；受試者均簽署知情同意書。

二、方法

1. 自編一般資料調(diào)查表：包括性別、民族、出生年月、身高、體重、醫(yī)療保險(xiǎn)、居住地、目前婚姻情況、目前生活狀況、家庭收入、職業(yè)狀況、文化程度、吸煙史、飲酒史以及過去6個月的治療情況和滿意程度。

2.中文版SSD-12量表：共 12 個條目，其中評測“想法”維度的條目為條目1（我認(rèn)為，我的軀體不適是一場大病的預(yù)兆）、條目4（我很確信我的軀體不適是很嚴(yán)重的）、條目7（別人告訴我，我的軀體不適并不嚴(yán)重）、條目10（我認(rèn)為醫(yī)生對我的軀體不適不夠重視）；評測“感受”維度的條目為條目2（我對我的健康狀況很擔(dān)憂）、條目5（我的軀體不適令我感到恐懼）、條目8（我擔(dān)心我的軀體不適會一直存在）、條目12（我擔(dān)心，軀體不適對我的影響在將來會一直存在）；評測“行為”維度的條目為條目3（我對健康狀況的擔(dān)憂妨礙了我的日常生活）、條目6（每天的大部分時(shí)間我都會被軀體不適所困擾）、條目9（我對自己健康狀況的擔(dān)憂讓我精疲力盡）、條目11（因?yàn)檐|體不適，我很難專注于其他事情）。每條目含5 分類（從無為0 分、偶爾為1 分、有時(shí)為2分、經(jīng)常為3分、頻繁為4分），總分0~48分。量表的中譯工作由德國弗萊堡大學(xué)的中國留學(xué)生完成，翻譯版本由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的精神病學(xué)專家進(jìn)行審查和修訂。為確保語言的準(zhǔn)確性，量表的英文回譯由母語為英語且畢業(yè)于中國醫(yī)學(xué)院校的精神科醫(yī)師完成。最后在四川大學(xué)華西醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、上海同濟(jì)醫(yī)院、武漢心理醫(yī)院對翻譯后的量表進(jìn)行小樣本（每個中心10例患者）預(yù)試驗(yàn)，對翻譯不當(dāng)及錯誤之處進(jìn)行修改，以便更適于中文語境。

3.其他研究工具：為研究中文版SSD-12的平行效度，本研究同時(shí)納入以下問卷：（1）患者健康問卷軀體癥狀群量表（Patient Health Questionnaire-15，PHQ-15）：檢驗(yàn)患者過去 4 周軀體癥狀數(shù)量和嚴(yán)重程度，由 15 個 3 分類條目組成，每個條目0~2分，總分0~30分 ［17］；（2）軀體癥狀量表-8（Somatic Symptom Scale-8，SSS-8）：檢驗(yàn)過去7 d軀體不適癥狀對患者困擾程度，由 8 個 5 分類條目組成，每個條目0~4分，總分0~32分 ［18］；（3）患者健康問卷抑郁量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）：評估過去2周抑郁癥狀的發(fā)生頻率，由9個4分類條目組成，每個條目0~3分，總分0~27分 ［19］；（4）廣泛性焦慮量表（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）：評估過去 2 周焦慮癥狀的發(fā)生頻率，由 7 個4分類條目組成，每個條目0~3分，總分0~21分 ［20］；（5）健康焦慮量表（Whiteley Index-8， WI-8）：評估過去 4 周健康相關(guān)的焦慮癥狀對患者困擾程度，由 8 個 5 分類條目組成，每個條目0~4分，總分0~32分［21］。DSM-5臨床定式檢查-科研版（Structured Clinical Interview for DSM Disorders- Fifth Edition-Research Version，SCID-5-RV）［22］作為SSD診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，用來探討SSD-12的效標(biāo)效度。

4.研究過程及質(zhì)控：從華西醫(yī)院精神科住院醫(yī)生中選取4名研究者（3名調(diào)查員、1名質(zhì)控員），均具備2年以上臨床經(jīng)驗(yàn)。本研究開始前，對研究者進(jìn)行培訓(xùn)，然后選取5名確診為SSD的患者進(jìn)行SCID-5-RV評估，培訓(xùn)達(dá)到研究者內(nèi)部一致性。正式調(diào)查階段， 1名調(diào)查員對當(dāng)天到訪該門診的所有患者進(jìn)行初次溝通，對滿足納入和排除標(biāo)準(zhǔn)且自愿接受自評問卷（包括：中文版SSD-12、PHQ-15、SSS-8、PHQ-9、GAD-7、WI-8）調(diào)查的患者簽署知情同意書后發(fā)放問卷。調(diào)查員回收問卷后立即交于質(zhì)控員評估問卷有效性（各量表空缺條目最多不超過2條）并計(jì)算中文版SSD-12總分，根據(jù)中文版SSD-12的最佳截?cái)嘀禐?6分左右［15］，而國外有報(bào)道SSD-12在精神?？苹颊咧械慕?cái)嘀禐?3分左右［11］，結(jié)合國內(nèi)外結(jié)果，本研究采用中文版SSD-12總分18分作為“界點(diǎn)”將患者分為2組（0~18分組，19分及以上組），并分別按順序進(jìn)行編號（1, 2, 3, 4……）；另外2名調(diào)查員分別抽取0~18分組編號為奇數(shù)的患者、19分及以上組編號為偶數(shù)的患者（同一科室，總?cè)藬?shù)按組間1∶1納入），立即進(jìn)行SCID-5-RV評估。正式調(diào)查完成后，質(zhì)控員對所有自評問卷按順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法，于2周后隨機(jī)抽取70例受試者進(jìn)行重測。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。信度檢驗(yàn)：采用Cronbach′s %u3B1系數(shù)、Spearman-Brown 折半系數(shù)評價(jià)內(nèi)部一致性，Pearson積差法評估2周后重測信度。效度檢驗(yàn)：采用Amos 25.0軟件，用驗(yàn)證性因子分析法驗(yàn)證量表的3因子和單因子結(jié)構(gòu)模型［7, 9, 15］，使用比較擬合指數(shù)（comparative fit index, CFI）、Tucker-Lewis指數(shù)（Tucker-Lewis index, TLI）和近似均方根誤差（root mean square error of approximation, RMSEA）指標(biāo)來檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛿M合度，一般認(rèn)為CFIgt0.95、TLIgt0.95、RMSEAlt0.08表明模型擬合良好［23］；采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）檢驗(yàn)中文版SSD-12診斷效能，以最大Youden指數(shù)確定最佳劃界分；采用Pearson相關(guān)系數(shù)法評價(jià)不同量表間的平行效度。 P lt0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般資料

共發(fā)放并回收380份自評問卷、165份SCID-5-RV訪談問卷， 其中有效自評問卷369份（有效率97.1%）、訪談問卷164份（有效率99.4%）。有效問卷分布：心理衛(wèi)生中心門診155份自評問卷、57份訪談問卷，神經(jīng)內(nèi)科門診136份自評問卷、55份訪談問卷，中西醫(yī)結(jié)合科門診78份自評問卷、52份訪談問卷。問卷有效的369例患者一般資料見表1。

二、中文版SSD-12量表的信效度檢驗(yàn)

1.信度檢驗(yàn)：（1）內(nèi)部一致性檢驗(yàn)：中文版SSD-12量表的Cronbach′s %u3B1系數(shù)為0.95，Spearman-Brown 折半系數(shù)為0.93。量表各條目得分、總分以及相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)特征見表2。（2）重測信度：中文版SSD-12初測的平均總分為（12.89?.76）分，重測平均總分為（12.34?.89）分，2周后重測Pearson r =0.91（ P lt0.01）。

2.效度檢驗(yàn)：（1）因子分析：驗(yàn)證性因子分析得到3因子結(jié)構(gòu)模型中各條目所占載荷值均gt0.60（0.62~0.85），模型擬合度較好（CFI=0.954，TLI=0.941，RMSEA=0.089，90% CI ：0.076~0.102），但各因子之間的重疊性高，相互間的相關(guān)系數(shù)為0.95~0.99，見圖1。單因子結(jié)構(gòu)模型中，各條目所占載荷值均gt0.6（0.61~0.85），模型擬合度較好（CFI=0.947，TLI=0.935，RMSEA=0.094，90% CI ：0.081~0.106）。（2）效標(biāo)效度：164例SCID-5-RV訪談問卷有效的患者中，SSD陽性71例，陰性93例。中文版SSD-12的曲線下面積（area under the curve，AUC）=0.902（95% CI ：0.853~0.952， P lt0.01），見圖2；本研究中最大Youden指數(shù)為0.77，得到中文版SSD-12的截?cái)嘀禐?7分（對應(yīng)的敏感度為94.4%，特異度為82.8%），見表3。（3）平行效度：中文版SSD-12總分與WI-8總分的Pearson r =0.79，與GAD-7、PHQ-9總分的Pearson r =0.62、0.53，與PHQ-15、SSS-8總分的Pearson r =0.54、0.63，以上 P lt0.01。

圖1驗(yàn)證性因子分析中文版軀體癥狀障礙B量表的3因子結(jié)構(gòu)模型圖

圖2中文版軀體癥狀障礙B量表的受試者工作特征曲線

DSM-5新提出的SSD診斷較SFD有較大變化，目的是便于更好地臨床應(yīng)用，而制約其臨床應(yīng)用的重要因素是診斷工具的研發(fā)。目前可用于SSD確診的工具SCID-5僅有科研版本，而SCID-4已不再適用SSD診斷。國內(nèi)趙曉暉等［24］用SCID-5-RV對綜合醫(yī)院多個門診患者進(jìn)行訪談，SSD確診率27.1%，需要引起足夠重視，同時(shí)也體現(xiàn)了開發(fā)一款國內(nèi)適用的SSD快速篩查工具的緊迫性。本研究驗(yàn)證了中文版SSD-12在西部綜合醫(yī)院門診患者中的信效度，下面就其中主要數(shù)據(jù)與國內(nèi)外研究結(jié)果進(jìn)行比較分析。

一、信度分析

有學(xué)者于2013年起先后在心身科門診患者［7］、心身科住院患者［25］、一般人群［8, 26］、基層醫(yī)療患者［9］中的研究發(fā)現(xiàn)，SSD-12的Cronbach′s %u3B1 系數(shù)波動在0.92~0.95；Li等［15］納入699例國內(nèi)綜合醫(yī)院門診患者的研究顯示，Cronbach′s %u3B1 系數(shù)、Spearman-Brown 折半系數(shù)均為0.95。本研究的Cronbach′s %u3B1 系數(shù)為0.95，Spearman-Brown 折半系數(shù)為0.93，與國內(nèi)外結(jié)果基本一致，提示中文版SSD-12量表具有良好的內(nèi)部一致性。

二、效度分析

首先，因子分析。Toussaint等［7］針對心身科門診患者的研究顯示，SSD-12的“想法、感受、行為”3因子結(jié)構(gòu)模型擬合度高，但各因子之間高度相關(guān)（ r =0.61~0.74），考慮3因子之間存在較大重疊，難以區(qū)分；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)單因子模型也能較好擬合，因此提出“SSD心理維度”的單因子模式，但理論上講3因子模式更符合B標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)。此后，該團(tuán)隊(duì)先后在一般人群［8］、心身科住院患者［25］、基層醫(yī)療患者［9］等人群中多次驗(yàn)證，結(jié)果同前。本研究結(jié)果顯示中文版SSD-12的3因子結(jié)構(gòu)和單因子結(jié)構(gòu)模型均能較好擬合，但3個潛在因子之間高度相關(guān)（ r =0.95~0.99），與國外不同人群中的研究結(jié)果一致，也與Li等［15］的國內(nèi)研究結(jié)果一致?？傊壳耙延械难芯拷Y(jié)果均不支持SSD-12量表對這3個潛在因子的區(qū)分，單因子結(jié)構(gòu)似乎更合理、更適用。分析原因可能是“想法、感受、行為”3因子往往是相互關(guān)聯(lián)且共同構(gòu)成了一種一般的心理狀態(tài)［27］，即“軀體癥狀的心理困擾”或“SSD心理維度”。這表明使用SSD-12總分對B癥狀整體評估是合理的，B標(biāo)準(zhǔn)的3個不同方面與它們用于評估SSD嚴(yán)重程度之間的關(guān)系需要進(jìn)一步研究。

其次，效標(biāo)效度。由于SCID-5-RV推出的滯后性，國內(nèi)外研究中效標(biāo)效度的數(shù)據(jù)較少。Toussaint等［11］關(guān)于心身障礙患者的樣本中，AUC為0.74，截?cái)嘀禐椤?3分；Li等［15］報(bào)道的中文版SSD-12量表在綜合醫(yī)院門診患者中的AUC為0.837，截?cái)嘀禐?6分；本研究結(jié)果顯示，中文版SSD-12的AUC為0.902，截?cái)嘀禐?7分。以上結(jié)果提示SSD-12量表在不同人群中均具有良好的診斷效能，但推薦的截?cái)嘀底儺愝^大，考慮為研究對象差異所致，有待進(jìn)一步論證。

最后，平行效度。Toussaint等［7, 8, 9］在多個人群樣本的研究顯示，SSD-12量表與評估軀體癥狀的量表（PHQ-15、SSS-8）、評估對健康相關(guān)焦慮的量表（WI-7）、評估焦慮及抑郁的量表（GAD-7、PHQ-9）之間的相關(guān)性較高，平行效度可；Li等［15］報(bào)道的在國內(nèi)綜合醫(yī)院門診患者中，中文版SSD-12與上述量表的Pearson′s相關(guān)系數(shù)均在0.5以上；本研究亦顯示中文版SSD-12與上述量表之間相關(guān)度系數(shù)較高，存在較好的平行效度。考慮有以下2個原因：（1）從SSD的定義分析，B標(biāo)準(zhǔn)與軀體癥狀負(fù)擔(dān)、對疾病的焦慮高度相關(guān)，這可能決定了SSD-12和PHQ15/SSS-8、WI-7之間存在較好的平行效度；（2）研究發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙與焦慮、抑郁癥狀存在較高的共病率和部分重疊（如：軀體化-焦慮-抑郁“三聯(lián)征”）［28］，這可以解釋SSD-12和GAD-7、PHQ-9之間存在較好的平行效度。

綜上所述，本研究初步驗(yàn)證了中文版SSD-12自評量表在西部綜合醫(yī)院門診患者中具有較好的信度和效度，但量表尚無法對軀體癥狀障礙B標(biāo)準(zhǔn)中的3個潛在因子（想法、感受、行為）進(jìn)行區(qū)分，建議使用中文版SSD-12總分對B癥狀整體評估。本研究推薦的截?cái)嘀禐?7分，可作為綜合醫(yī)院門診篩查SSD的標(biāo)準(zhǔn)，也為推動SSD診斷在國內(nèi)廣泛運(yùn)用打下了基礎(chǔ)。然而，本研究仍有一些不足之處：首先，受制于人力、物力等因素，未能對所有參加自評的患者進(jìn)行診斷性訪談，可能對效標(biāo)效度檢驗(yàn)有一定影響；其次，單中心研究不能完全代替西部綜合醫(yī)院門診患者的總體情況，后續(xù)有待開展西部地區(qū)的多中心研究。

收藏

舉報(bào)