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中國心胸血管麻醉學(xué)會(huì)心血管麻醉分會(huì)（按姓氏筆劃排序）

顧　　　問:李立環(huán)(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)

負(fù)　責(zé)　人: 程衛(wèi)平(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)

張鐵錚(原沈陽軍區(qū)總醫(yī)院)

執(zhí)　筆　人: 郭克芳(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)

秘　　　書：金沐(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)

王洪乾(原沈陽軍區(qū)總醫(yī)院)

俞穎(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)

編寫組成員: 王洪乾(原沈陽軍區(qū)總醫(yī)院), 王晟(廣東省人民醫(yī)院), 王越夫(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院), 方聞(福建省立醫(yī)院), 盧家凱(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院), 仲吉英(佛山市第一人民醫(yī)院), 嚴(yán)敏(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院), 李立環(huán)(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院), 李洪(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院), 汪煒健(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院), 張鐵錚(原沈陽軍區(qū)總醫(yī)院), 陳果(四川大學(xué)華西醫(yī)院), 陳敏(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院), 金沐(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院), 俞穎(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院), 駱璇(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院), 施慶余(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院), 袁莉(青島大學(xué)附屬醫(yī)院), 郭克芳(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院), 黃維勤(武漢亞洲心臟病醫(yī)院), 程衛(wèi)平(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院), 賴可可(廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院), 魏金聚(鄭州市第七人民醫(yī)院)

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是指將組裝好的主動(dòng)脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入到主動(dòng)脈根部,在功能上完成主動(dòng)脈瓣的置換,也稱作經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)。TAVR手術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、無需體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB)等優(yōu)勢,適用于不耐受開胸手術(shù)、高齡、左心功能差或合并其他重要臟器嚴(yán)重疾患的主動(dòng)脈瓣病變患者[1-2]。

展開全文

2010年10月國內(nèi)實(shí)施了第1例TAVR手術(shù)之后,北京、上海、浙江、江蘇、四川、福建、貴州等省市數(shù)十家醫(yī)院也相繼開展。為提高TAVR手術(shù)麻醉管理質(zhì)量,改善患者預(yù)后,中國心胸血管麻醉學(xué)會(huì)心血管麻醉分會(huì)對(duì)全國開展TAVR手術(shù)的各級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查。截止到2018年3月31日,據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),國內(nèi)開展此類手術(shù)的醫(yī)院共計(jì)20余家,完成TAVR手術(shù)約1200例,總體呈快速增長趨勢。所完成的TAVR手術(shù)多采用經(jīng)股動(dòng)脈或經(jīng)心尖路徑,麻醉方式以全身麻醉為主,占55%; 監(jiān)測麻醉管理(monitored anesthesia care,MAC)占調(diào)查病例的44%; 單純采用局部麻醉僅1%。中國心胸血管麻醉學(xué)會(huì)對(duì)手術(shù)例數(shù)最多的17家醫(yī)院進(jìn)行了TAVR手術(shù)臨床路徑調(diào)研,根據(jù)17家醫(yī)院提供的完整臨床信息,通過分析、歸納、總結(jié)、優(yōu)化,在參考國內(nèi)外相關(guān)研究及文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,形成《TAVR手術(shù)麻醉中國專家臨床路徑管理共識(shí)(2018)》。本共識(shí)不具備強(qiáng)制性,也不作為醫(yī)學(xué)責(zé)任認(rèn)定和判斷的依據(jù),僅供麻醉專業(yè)人員參考。

1　適應(yīng)證與禁忌證

1.1

TAVR手術(shù)適應(yīng)證

2017年美國心臟學(xué)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)(AHA/ACC)及歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)(ESC/EACTS)指南推薦: 對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高［STS評(píng)分或歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)(EuroSCORE)Ⅱ≥4%,或logistic EuroSCORE≥10%,或具有虛弱、瓷化主動(dòng)脈、胸廓畸形等其他危險(xiǎn)因素］的癥狀性重度主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic stenosis,AS)患者,心臟團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)基于患者特質(zhì)權(quán)衡開胸主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)和TAVR手術(shù)的利弊,年齡較大且股動(dòng)脈入路可行的患者更適于TAVR手術(shù)[3-5]。由于東西方人群差異,國內(nèi)在主動(dòng)脈瓣反流(aortic regurgitation,AR)患者[6]中也在逐漸應(yīng)用TAVR手術(shù),并且更多嘗試經(jīng)心尖/頸動(dòng)脈TAVR手術(shù)。

1.2

TAVR手術(shù)禁忌證

絕對(duì)禁忌證: 患者拒絕。

相對(duì)禁忌證: (1)預(yù)期生存時(shí)間1年; (2)合并癥可能致TAVR手術(shù)后生活質(zhì)量改善不佳者; (3)患者的癥狀主要來自嚴(yán)重的其他瓣膜原發(fā)疾病,且只能外科治療者; (4)活動(dòng)性心內(nèi)膜炎、左心室內(nèi)血栓; (5)解剖不適合TAVR手術(shù); (6)左心室射血分?jǐn)?shù)＜20%、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、右心室功能不全; (7)30 d內(nèi)新發(fā)心肌梗死; (8)未糾治的需要血管重建的冠狀動(dòng)脈疾病; (9)患者無法配合[7-8]。

2　手術(shù)操作要點(diǎn)

TAVR手術(shù)有多種手術(shù)路徑選擇: 經(jīng)股動(dòng)脈[9]、心尖[10-11]、主動(dòng)脈[12]、頸動(dòng)脈[13]、鎖骨下或腋動(dòng)脈路徑[14]等,其中經(jīng)股動(dòng)脈和經(jīng)心尖路徑2種方式最為常用。簡要手術(shù)流程包括[9,11]。

2.1

建立血管入路,放置臨時(shí)起搏器

穿刺非瓣膜入路側(cè)股動(dòng)脈,放置豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部,供測壓與造影。經(jīng)靜脈置入臨時(shí)起搏器。在瓣膜入路側(cè)股動(dòng)脈穿刺或左心室心尖做荷包縫合(經(jīng)心尖路徑)建立瓣膜置入通路。

2.2

置入跨瓣導(dǎo)絲

2.2.1　股動(dòng)脈入路指引導(dǎo)管及導(dǎo)絲跨過主動(dòng)脈瓣進(jìn)入左心室,交換為豬尾導(dǎo)管進(jìn)行左心室內(nèi)壓力測定,再由豬尾導(dǎo)管導(dǎo)入超硬導(dǎo)絲至左心室內(nèi)。超硬導(dǎo)絲塑形成圓圈狀,支撐擴(kuò)張球囊及瓣膜輸送系統(tǒng)。

2.2.2　心尖入路泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)心尖荷包進(jìn)入左心室,順行通過主動(dòng)脈瓣進(jìn)入升主動(dòng)脈,之后交換成標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)絲并引入降主動(dòng)脈。切開心尖處心外膜,沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張球囊/瓣膜輸送系統(tǒng)。

2.3

裝載瓣膜

瓣膜充分預(yù)沖洗后,由專門技術(shù)人員裝配。輸送鞘置入前應(yīng)全身肝素化,使活化凝血時(shí)間(activated clotting time,ACT)＞250 s。

2.4

AS患者需行球囊擴(kuò)張

球囊擴(kuò)張應(yīng)在快速心室起搏(rapid ventricular pacing,RVP)下進(jìn)行,擴(kuò)張完畢抽癟球囊后方可停止RVP。

2.5

置入及釋放瓣膜

自膨脹瓣膜釋放前將輸送系統(tǒng)送至主動(dòng)脈瓣環(huán)水平,精確定位后緩慢釋放瓣膜。當(dāng)瓣膜打開約一半面積時(shí),復(fù)查主動(dòng)脈根部造影,確認(rèn)瓣膜處于合適高度后快速釋放瓣膜。

經(jīng)心尖路徑瓣膜,其上有3個(gè)定位鍵[11],放置時(shí)先將定位鍵在主動(dòng)脈根部打開并向后牽拉固定于主動(dòng)脈竇內(nèi),然后將瓣膜下降到主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi),在主動(dòng)脈瓣口處打開,此過程無需RVP。

支架短的球擴(kuò)瓣膜,定位要求更高,釋放過程可能需要RVP和/或暫停呼吸。

2.6

評(píng)估釋放結(jié)果

以主動(dòng)脈根部造影及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography,TEE)檢查評(píng)判瓣膜位置、功能,判斷冠狀動(dòng)脈開口有無阻塞、人工瓣膜有無瓣周漏、升主動(dòng)脈有無夾層、二尖瓣情況、有無心包積液,以及左右心室舒縮功能狀況。

2.7

結(jié)束手術(shù)

魚精蛋白中和肝素,移除瓣膜輸送系統(tǒng),縫合血管入路。

3　術(shù)前訪視與評(píng)估

TAVR手術(shù)一般為擇期手術(shù),患者高齡、病情重且合并多種基礎(chǔ)疾病,麻醉前訪視的內(nèi)容包括了解患者的一般情況、病史和重要輔助檢查結(jié)果,補(bǔ)充麻醉相關(guān)檢查。

3.1

一般情況及病史采集

一般情況評(píng)估應(yīng)涵蓋患者的營養(yǎng)狀況和活動(dòng)當(dāng)量,全面了解患者的現(xiàn)病史、既往史、合并癥(如冠心病、心肌梗死史、心衰史、高血壓、糖尿病、腦卒中、腎臟疾病等)及治療用藥情況。重點(diǎn)評(píng)估重要臟器功能,了解發(fā)病過程和主動(dòng)脈瓣病變性質(zhì)及程度。

3.2

體格檢查

除常規(guī)項(xiàng)目外,重點(diǎn)行心肺檢查,關(guān)注有無頸靜脈怒張、呼吸急促、肝大、腹水、周圍性水腫等慢性心力衰竭表現(xiàn)。

3.3

輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心肌損傷標(biāo)志物、心衰標(biāo)志物和動(dòng)脈血?dú)夥治龅?。心電圖檢查明確心臟節(jié)律、有無心肌缺血等。

影像學(xué)檢查包括: (1)X線胸片評(píng)估心臟大小、心胸比及肺水腫; (2)多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層顯像(MSCT)測量主動(dòng)脈瓣環(huán)大小和主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu),分析瓣葉形態(tài),鈣化程度,評(píng)估血管入路,了解冠狀動(dòng)脈開口位置及病變,協(xié)助確定術(shù)中最佳造影投照角度[15]; (3)超聲心動(dòng)圖估測瓣口大小、跨瓣壓差或流速,評(píng)估左右心室功能和其他瓣膜情況,估測肺動(dòng)脈壓; (4)冠狀動(dòng)脈造影確定是否合并冠心病,評(píng)估冠狀動(dòng)脈開口與主動(dòng)脈瓣環(huán)位置關(guān)系; (5)頸部與雙下肢血管超聲評(píng)價(jià)外周血管條件。

3.4

各系統(tǒng)功能評(píng)估

3.4.1　循環(huán)系統(tǒng)根據(jù)患者的癥狀、體征、活動(dòng)耐量及輔助檢查,結(jié)合高血壓病史及控制狀況對(duì)心功能進(jìn)行綜合評(píng)估。重點(diǎn)了解瓣膜病變類型及對(duì)循環(huán)功能的影響。此外,還需了解左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室大小、右心室功能,以及是否存在心內(nèi)血栓等。

3.4.2　中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)于高齡、高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、既往有腦卒中的患者,應(yīng)完善術(shù)前神經(jīng)功能檢查,包括認(rèn)知功能評(píng)估。注意是否存在帕金森綜合征,神經(jīng)精神障礙等不能配合情況。影像學(xué)檢查了解雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈,以及基底動(dòng)脈環(huán)情況。

3.4.3　呼吸系統(tǒng)術(shù)前需了解患者是否存在慢性支氣管炎及肺氣腫、肺不張或感染等。對(duì)于上呼吸道感染者需權(quán)衡利弊判斷手術(shù)最佳時(shí)機(jī); 對(duì)于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)急性期患者,宜控制病情后擇期手術(shù); 對(duì)于心衰或低蛋白血癥致胸腔積液的患者,應(yīng)先積極改善心功能,糾正低蛋白血癥,或行胸腔引流。評(píng)估患者是否為困難氣道。

3.4.4　肝腎功能對(duì)肝腎功能不全的患者,術(shù)中應(yīng)選擇合適的藥物,避免長時(shí)間低血壓。長期使用利尿劑的患者應(yīng)關(guān)注血鉀水平。透析患者推薦術(shù)前1 d進(jìn)行一次透析,改善內(nèi)環(huán)境狀況。

3.4.5　消化系統(tǒng)重點(diǎn)了解有無TEE禁忌證。既往有胃或食管手術(shù)史、食管靜脈曲張、上消化道出血史的患者,應(yīng)謹(jǐn)慎操作TEE探頭,可選擇經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography,TTE)替代。

3.4.6　外周血管如果存在雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄,應(yīng)避免血壓過低造成腦缺血性損害,建議術(shù)中行經(jīng)皮腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation,rSO2)監(jiān)測。

3.5

麻醉前用藥

術(shù)前適當(dāng)口服鎮(zhèn)靜藥物可幫助患者緩解入室后的緊張焦慮情緒,避免因心動(dòng)過速誘發(fā)心臟不良事件。β受體阻滯藥和他汀類藥物延用至手術(shù)當(dāng)日。

4　麻醉前準(zhǔn)備

4.1

硬件設(shè)施及人員要求

4.1.1　硬件設(shè)施建議TAVR手術(shù)在雜交手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。其大小應(yīng)滿足擺放麻醉機(jī)、超聲心動(dòng)圖、CPB機(jī)器等設(shè)備的要求,并且應(yīng)符合外科無菌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。在滿足外科手術(shù)要求的同時(shí)配有數(shù)字減影血管造影機(jī)(DSA)系統(tǒng),可滿足內(nèi)、外科團(tuán)隊(duì)同時(shí)上臺(tái)手術(shù)。

4.1.2　人員配備建立多學(xué)科心臟瓣膜病團(tuán)隊(duì)。由心內(nèi)科醫(yī)生、心外科醫(yī)生、血管外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、超聲心動(dòng)圖醫(yī)生、放射科醫(yī)生、導(dǎo)管室技師、護(hù)士、CPB醫(yī)生等專業(yè)技術(shù)人員構(gòu)成。

4.2

物品準(zhǔn)備

4.2.1　麻醉用品無論全身麻醉與否都應(yīng)按照心外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)物品準(zhǔn)備。此外,還應(yīng)配備困難氣道物品、心內(nèi)起搏導(dǎo)線、臨時(shí)起搏器、體外自動(dòng)除顫貼片、除顫儀等。CPB應(yīng)處備機(jī)狀態(tài)。

4.2.2　監(jiān)測設(shè)備多功能監(jiān)護(hù)儀及測壓裝置、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測儀、血?dú)夥治鰞x、ACT檢測儀、麻醉深度監(jiān)測儀、rSO2監(jiān)測儀、TEE/TTE等。

4.3

麻醉監(jiān)測

4.3.1　常規(guī)監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測應(yīng)包括5導(dǎo)聯(lián)心電圖、中心靜脈壓和有創(chuàng)動(dòng)脈壓、體溫、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2); 術(shù)中監(jiān)測瞳孔、尿量、出血量、血糖、血?dú)怆娊赓|(zhì)和ACT。依據(jù)患者情況,若術(shù)前存在射血分?jǐn)?shù)低下、心力衰竭、嚴(yán)重腎功能不全,考慮置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)。

4.3.2　超聲心動(dòng)圖全麻患者推薦常規(guī)行TEE監(jiān)測。術(shù)前TEE可以判斷主動(dòng)脈瓣病變性質(zhì)及程度,評(píng)估左右心室功能與其他瓣膜情況,估測肺動(dòng)脈壓及是否存在心包積液等。術(shù)中TEE可準(zhǔn)確有效地監(jiān)測心臟收縮功能、心室容量、植入器位置,球囊擴(kuò)張后可判斷主動(dòng)脈瓣反流情況及有無夾層出現(xiàn)。瓣膜釋放前可觀察定位器的位置與冠狀動(dòng)脈開口的關(guān)系,瓣膜釋放后可檢查主動(dòng)脈瓣工作狀態(tài)、反流和瓣周漏情況,以及確認(rèn)冠狀動(dòng)脈開口狀態(tài)及有無心包積液[7,16]。未實(shí)施全身麻醉等無法行TEE檢查的情況下,可以行TTE替代。

4.3.3　腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)推薦常規(guī)行BIS監(jiān)測,實(shí)時(shí)評(píng)估麻醉或鎮(zhèn)靜深度。對(duì)于局部麻醉,BIS監(jiān)測能夠?qū)崟r(shí)評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜深度,維持適度鎮(zhèn)靜。一方面有助于減少體動(dòng)風(fēng)險(xiǎn),另一方面可以避免深度鎮(zhèn)靜相關(guān)的呼吸抑制、呼吸道梗阻和返流誤吸等風(fēng)險(xiǎn)。

4.3.4　rSO2目前認(rèn)為術(shù)前rSO2的下降與老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙相關(guān)[17],選擇經(jīng)頸動(dòng)脈入路的患者,以及合并雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊狹窄的患者推薦監(jiān)測rSO2。

4.4

藥品及血液制品準(zhǔn)備

4.4.1　急救藥(1)正性肌力藥: 多巴酚丁胺、多巴胺、腎上腺素、氨力農(nóng)、米力農(nóng)、西地蘭、氯化鈣; (2)血管擴(kuò)張藥: 尼卡地平、酚妥拉明、硝酸甘油; (3)血管收縮藥: 去甲腎上腺素、去氧腎上腺素、間羥胺、垂體后葉素; (4)抗心律失常藥: 利多卡因、艾司洛爾、胺碘酮、維拉帕米、阿托品、硫酸鎂; (5)其他: 肝素、魚精蛋白、碳酸氫鈉、電解質(zhì)溶液、呋塞米、甘露醇等。

4.4.2　麻醉藥(1)靜脈麻醉藥: 苯二氮類、依托咪酯、丙泊酚、氯胺酮、右美托咪定; (2)吸入麻醉藥: 七氟醚、地氟醚; (3)肌肉松弛藥: 羅庫溴銨、維庫溴銨、哌庫溴銨、順式阿曲庫銨; (4)麻醉性鎮(zhèn)痛藥: 芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼。

4.4.3　血液制品術(shù)前常規(guī)備血。

5　麻醉方案

5.1

麻醉方式選擇

TAVR手術(shù)可選擇全身麻醉、MAC或局部麻醉。經(jīng)鎖骨下、升主動(dòng)脈及心尖路徑的手術(shù)創(chuàng)傷大、刺激強(qiáng),常規(guī)選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉。其他推薦全身麻醉的情況包括: (1) 一般情況差或心衰不能平臥者; (2)可預(yù)見的困難氣道,如強(qiáng)直性脊柱炎、張口受限、病態(tài)肥胖、Mallampati評(píng)級(jí)Ⅲ級(jí)以上者; (3)老年癡呆癥或精神疾患等不能合作者; (4)初期開展TAVR手術(shù)的中心。對(duì)于一般情況尚可的經(jīng)股動(dòng)脈路徑患者可以選擇MAC或局部麻醉。全身麻醉和MAC/局部麻醉的優(yōu)劣目前尚存爭議[18-20](表1)。麻醉方式的確定需綜合考慮手術(shù)方式、患者情況、術(shù)者因素和麻醉醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等。

表1　TAVR手術(shù)全身麻醉與MAC/局部麻醉的比較

5.2

術(shù)中管理要點(diǎn)

TAVR手術(shù)的麻醉管理同心血管外科麻醉的基本原則一致。目的是保證患者術(shù)中生命體征平穩(wěn),確保手術(shù)順利完成。團(tuán)隊(duì)合作是TAVR手術(shù)成功的基礎(chǔ)。

5.2.1　AS患者循環(huán)管理AS患者因左心室后負(fù)荷長期增高,使左心室壁肥厚,心室順應(yīng)性和舒張功能減退。麻醉中應(yīng)注意: (1)保證充足的前負(fù)荷。麻醉藥物的擴(kuò)血管作用可導(dǎo)致有效循環(huán)血量相對(duì)不足,推薦在超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下調(diào)整適宜的左室前負(fù)荷; (2)避免心動(dòng)過速。一方面降低心肌氧耗,另一方面改善舒張期的心室充盈、保證足夠的冠狀動(dòng)脈灌注; (3)維持竇性節(jié)律。對(duì)肥厚而舒張功能減退的心室至關(guān)重要; (4)維持較高的后負(fù)荷和冠狀動(dòng)脈灌注壓。

5.2.2　AR患者循環(huán)管理此類患者由于左心室增大,心肌收縮力下降,射血分?jǐn)?shù)明顯降低,但每搏輸出量常常保持正常。麻醉時(shí)保持充足的前負(fù)荷、合適的心率及竇性節(jié)律,稍低的后負(fù)荷往往對(duì)患者有益,但應(yīng)避免誘導(dǎo)時(shí)嚴(yán)重血管擴(kuò)張、心肌抑制造成舒張壓過低、冠狀動(dòng)脈供血不足而引發(fā)心律失常,甚至室顫。

5.3

誘導(dǎo)前準(zhǔn)備

必須先檢查麻醉用品與器具。備好緊急氣道、機(jī)械通氣裝置,以及循環(huán)支持藥物。隨時(shí)做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。對(duì)于心衰及明顯心肌缺血患者,建議轉(zhuǎn)運(yùn)過程中持續(xù)吸氧并泵注血管活性藥物入手術(shù)室。入室后可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜,在局部麻醉下行動(dòng)脈穿刺測壓,動(dòng)脈血管選擇應(yīng)以不影響手術(shù)路徑為原則。

5.4

全身麻醉管理方案

5.4.1　麻醉誘導(dǎo)誘導(dǎo)藥物: 優(yōu)選依托咪酯、芬太尼類、羅庫溴銨或順式阿曲庫銨,也可根據(jù)患者情況和各中心自身經(jīng)驗(yàn)選用咪達(dá)唑侖(不適用于高齡患者)、丙泊酚、維庫溴銨等。

麻醉誘導(dǎo)總原則是緩慢誘導(dǎo),極力維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。重度AS者出現(xiàn)低血壓時(shí)容易導(dǎo)致心肌缺血,可小劑量持續(xù)泵注去甲腎上腺素,盡可能維持血壓與心率在基礎(chǔ)水平。心功能差者可泵注多巴酚丁胺或腎上腺素等正性肌力藥物。

5.4.2　靜脈穿刺通常誘導(dǎo)后行深靜脈穿刺置管,一般選擇頸內(nèi)靜脈。誘導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)較大者,建議在誘導(dǎo)前行深靜脈穿刺置管。臨時(shí)起搏器由麻醉醫(yī)生或手術(shù)醫(yī)生放置,頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈路徑均可。

5.4.3　麻醉維持通常選擇靜吸復(fù)合麻醉,可選藥物包括丙泊酚、七氟醚、地氟醚、瑞芬太尼、舒芬太尼、芬太尼、右美托咪定等。經(jīng)心尖路徑手術(shù)應(yīng)于切皮、懸吊心包、心尖穿刺、RVP前加深麻醉。麻醉誘導(dǎo)完成至切皮前應(yīng)注意防止低血壓。

區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù),如椎旁阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、前鋸肌平面阻滯、局部浸潤等,可減少術(shù)中全麻藥物用量。

5.4.4　特殊操作麻醉管理

5.4.4.1　臨時(shí)起搏器置入在透視及TEE下將起搏電極置于右室近心尖處,測試確保正常起搏。

5.4.4.2　建立血管入路及導(dǎo)絲置入經(jīng)股動(dòng)脈路徑TAVR手術(shù),穿刺刺激輕,注意循環(huán)支持,避免低血壓。經(jīng)心尖路徑刺激強(qiáng),切皮前加深麻醉。導(dǎo)絲對(duì)血管的刺激可誘發(fā)迷走反射,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測循環(huán)狀態(tài)。導(dǎo)絲在跨過主動(dòng)脈瓣時(shí)容易誘發(fā)心律失常,可靜脈注射利多卡因處理。

5.4.4.3　RVP和球囊擴(kuò)張AS患者在主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張和釋放瓣膜(球擴(kuò)瓣膜)時(shí)需要RVP。RVP前維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,包括酸堿平衡和電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)。血鉀水平維持在正常范圍,維持收縮壓約120 mmHg(MAP≥75 mmHg),謹(jǐn)防循環(huán)崩潰。RVP一般持續(xù)10～20 s,不宜過久,以免因冠狀動(dòng)脈灌注不足而引起室顫等惡性心律失常,停止起搏后若出現(xiàn)室性或室上性心律失常,可給予胺碘酮或利多卡因等抗心律失常藥物處理,如出現(xiàn)持續(xù)低血壓,應(yīng)迅速應(yīng)用TEE/TTE評(píng)估后快速處理。

球囊擴(kuò)張未達(dá)到預(yù)期效果需二次擴(kuò)張者,應(yīng)等待循環(huán)穩(wěn)定后再進(jìn)行。球擴(kuò)后若患者循環(huán)崩潰,應(yīng)立即心肺復(fù)蘇。室性心律失常立即電復(fù)律,復(fù)律失敗者立即行胸外心臟按壓,同時(shí)戴冰帽腦保護(hù),必要時(shí)可應(yīng)用腎上腺素。對(duì)于不用改變手術(shù)方式,置入瓣膜后即可恢復(fù)的患者,在技術(shù)人員組裝瓣膜期間應(yīng)努力維持循環(huán)穩(wěn)定,包括不間斷胸外心臟按壓、血管活性藥物持續(xù)使用等。瓣膜狹窄糾正后復(fù)蘇會(huì)更加容易。循環(huán)難以維持時(shí),可以選擇機(jī)械循環(huán)支持。

5.4.4.4　瓣膜置入根據(jù)瓣膜類型,釋放過程可能需要RVP和/或暫停呼吸。RVP使MAP降至50 mmHg左右時(shí)釋放瓣膜,釋放時(shí)嚴(yán)密觀察心率和血壓變化,RVP結(jié)束后將起搏器再次調(diào)整至50次/min按需,并恢復(fù)機(jī)械通氣。瓣膜釋放過程中會(huì)有一過性低血壓,需密切觀察,謹(jǐn)慎使用藥物,防止瓣膜釋放完畢狹窄解除后出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓。

5.4.4.5　瓣膜釋放后(1)TEE/TTE檢查及造影復(fù)查瓣膜和冠狀動(dòng)脈情況。(2)跨瓣壓差減小,血壓多有不同程度升高,需逐漸減少升壓藥的使用,也可使用短效降壓藥控制血壓。(3)對(duì)于術(shù)前有左心室功能減退者,術(shù)后仍需注意支持左心室功能。(4)循環(huán)不能恢復(fù)至預(yù)計(jì)狀態(tài)者,在TEE/TTE監(jiān)測指導(dǎo)下補(bǔ)充血容量、給予藥物治療、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,繼續(xù)心肺復(fù)蘇,必要時(shí)機(jī)械循環(huán)支持。(5)如果存在嚴(yán)重瓣周漏且再次球囊擴(kuò)張或瓣中瓣技術(shù)不能糾正、瓣膜功能異常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)無法維持、冠狀動(dòng)脈阻塞不能用支架解決、主動(dòng)脈瓣鈣化嚴(yán)重造成置入瓣膜脫落以及其他各種原因造成瓣膜位置異常等情況,需立即建立CPB行開胸手術(shù)。(6)密切關(guān)注心電圖變化,尤其是球囊擴(kuò)張鈣化主動(dòng)脈瓣和置入人工瓣膜后,出現(xiàn)心肌缺血性改變時(shí)應(yīng)及時(shí)排除冠狀動(dòng)脈阻塞的可能。(7)注意出血量,關(guān)注紅細(xì)胞比容的變化。當(dāng)出現(xiàn)難以解釋的容量快速下降、低血壓時(shí),應(yīng)及時(shí)排除隱性出血,如腹膜后出血。(8)魚精蛋白中和肝素時(shí)宜緩慢輸注,警惕過敏反應(yīng),并復(fù)查ACT。(9)經(jīng)心尖路徑TAVR手術(shù)在心尖縫合時(shí)應(yīng)控制血壓,避免出血或心臟破裂。

5.5

MAC/局部麻醉管理方案

主要用于經(jīng)股動(dòng)脈路徑的TAVR手術(shù)。對(duì)于心功能較好、能配合平臥并保持制動(dòng)、不存在困難氣道的患者可選擇MAC/局部麻醉下完成手術(shù)。多數(shù)情況下應(yīng)以TTE代替TEE,術(shù)中應(yīng)行麻醉深度監(jiān)測。密切關(guān)注患者呼吸、必要時(shí)置入口咽/鼻咽通氣道或喉罩。采用MAC/局部麻醉時(shí)麻醉醫(yī)生應(yīng)做好緊急情況下轉(zhuǎn)為全身麻醉的準(zhǔn)備。

麻醉藥可選用咪達(dá)唑侖、右美托咪定、丙泊酚、芬太尼類等。

MAC/局部麻醉行TAVR手術(shù)時(shí),氣道管理是難點(diǎn)?；颊叱Ｒ姾粑种坪蜕嗪髩嫛Ｈフ砗笱鲱^位有助于維持通氣。少數(shù)患者需在足夠鎮(zhèn)靜深度下置入口咽/鼻咽通氣道。常規(guī)行血?dú)夥治霰O(jiān)測,若出現(xiàn)嚴(yán)重氣道梗阻或嚴(yán)重CO2蓄積,可視情況置入喉罩或氣管插管。

球囊擴(kuò)張、RVP和瓣膜釋放過程是手術(shù)的關(guān)鍵時(shí)點(diǎn),維持BIS值40～50,絕對(duì)避免體動(dòng)。注意與術(shù)者密切配合,及時(shí)溝通,適當(dāng)提醒,并隨時(shí)做好緊急情況的應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。BIS值有一定的滯后性,在麻醉深度的判斷和處理上需要有適當(dāng)?shù)念A(yù)見性。

5.6

術(shù)中其他管理

5.6.1　輸血輸液高齡和/或心功能較差的患者,術(shù)中應(yīng)保持較高的血紅蛋白水平(100 g/L),以維持心肌氧供需平衡。液體以晶體液為主。

5.6.2　腎保護(hù)因術(shù)中低血壓及大量使用造影劑,術(shù)后急性腎功能損傷風(fēng)險(xiǎn)較高,圍術(shù)期應(yīng)視情況采用水化方案,慎用人工膠體,密切監(jiān)測尿量,適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。

5.6.3　腦保護(hù)在鈣化的主動(dòng)脈瓣上進(jìn)行球囊擴(kuò)張、瓣膜釋放等操作可能會(huì)引起鈣化斑塊脫落,導(dǎo)致卒中。術(shù)中應(yīng)保持適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈血壓、充足的腦灌注,監(jiān)測瞳孔變化及rSO2。

6　術(shù)中并發(fā)癥及處理

TAVR手術(shù)的常見并發(fā)癥包括嚴(yán)重出血、血管損傷、心包積血/壓塞、瓣膜異位置入、冠狀動(dòng)脈阻塞、心臟傳導(dǎo)阻滯、瓣周漏、腦卒中以及術(shù)后心肌梗死等[7-8,21]。

6.1

血管損傷

常見血管并發(fā)癥有破裂、穿孔、夾層、血腫和假性動(dòng)脈瘤等,多發(fā)于髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈等穿刺部位,通常由于瓣膜輸送系統(tǒng)直徑偏大,或術(shù)前血管評(píng)估不完善所致。如果術(shù)中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或手術(shù)后期Hb持續(xù)下降,需考慮血管損傷的可能,應(yīng)及時(shí)與操作醫(yī)生溝通。

6.2

心包積血/壓塞

多由瓣環(huán)破裂、導(dǎo)絲引起的心室或主動(dòng)脈穿孔所致,為極危重情況,需要進(jìn)行外科手術(shù)修補(bǔ)。對(duì)于導(dǎo)絲或者起搏導(dǎo)線引起的靜脈出血可行心包引流處理,并密切觀察。TEE/TTE監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)此類情況的存在,一旦需要外科手術(shù)修補(bǔ),應(yīng)立即改為全身麻醉,積極維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),必要時(shí)快速建立CPB。

6.3

瓣膜異位置入

包括瓣膜置入位置過低(左心室流出道),過高(主動(dòng)脈根部)或脫落。瓣膜在流出道可能會(huì)干擾二尖瓣前葉,使心臟充盈射血受阻; 瓣膜在主動(dòng)脈根部可能會(huì)阻塞冠狀動(dòng)脈開口,引起心肌缺血和心血管事件; 瓣膜脫落到左心室或升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓需要外科手術(shù); 異位瓣膜如果能安全穩(wěn)定地固定在降主動(dòng)脈里[22],則無需外科處理,只需在瓣環(huán)處另外置入一個(gè)瓣膜。

瓣膜釋放期間心肌收縮過強(qiáng)或血壓過高可能導(dǎo)致瓣膜異位,如采用RVP,應(yīng)將臨時(shí)起搏器調(diào)整到最大輸出,使用非感知模式,以減少心室射血帶來的風(fēng)險(xiǎn)[23]。

6.4

冠狀動(dòng)脈開口阻塞

是較為少見的并發(fā)癥,然而一旦發(fā)生,后果往往嚴(yán)重甚至是災(zāi)難性的,可能引起心律失常、急性心力衰竭和心源性休克[24]。術(shù)中冠狀動(dòng)脈阻塞可以通過冠狀動(dòng)脈造影診斷。術(shù)前超聲心動(dòng)圖和CTA檢查可精確測量主動(dòng)脈瓣環(huán)和冠狀動(dòng)脈開口之間的距離,從而預(yù)測這種并發(fā)癥的發(fā)生[25]。一旦確診冠狀動(dòng)脈阻塞,可以緊急冠狀動(dòng)脈支架植入,無法植入支架時(shí)應(yīng)緊急開胸行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。

6.5

傳導(dǎo)阻滯

由于房室結(jié)和希氏束在室間隔走行表淺且毗鄰主動(dòng)脈瓣環(huán),人工瓣膜對(duì)左心室流出道及室間隔心內(nèi)膜下傳導(dǎo)束壓迫為TAVR手術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的可能原因。術(shù)中出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯合并心動(dòng)過緩可用臨時(shí)起搏器控制心率,部分患者出院前需要植入永久起博器。

6.6

瓣周漏

原因包括瓣膜廣泛鈣化、人工瓣膜異位、型號(hào)偏小或未充分?jǐn)U張等。約70%的患者TAVR手術(shù)后存在輕度及以下瓣周漏,無需處理; 中到重度瓣周漏的處理包括二次球囊擴(kuò)張、圈套器、瓣中瓣置入和介入封堵[26]。

6.7

腦卒中

造成腦卒中的原因很多,包括升主動(dòng)脈或弓部的粥樣硬化斑塊、主動(dòng)脈瓣的鈣化斑塊、導(dǎo)管內(nèi)血栓、空氣微栓、長時(shí)間低血壓或頭臂動(dòng)脈夾層[23]。在主動(dòng)脈根部和瓣膜上操作導(dǎo)絲和導(dǎo)管,以及瓣膜釋放期間都是栓塞最易發(fā)生時(shí)期[27]。腦功能監(jiān)測、MAC/局部麻醉下喚醒患者評(píng)估體征或全身麻醉后盡早蘇醒有助于早期發(fā)現(xiàn)腦卒中。

6.8

急性腎損傷

TAVR術(shù)后急性腎損傷大部分是可逆性損傷。術(shù)中維持心功能、靜脈水化、使用利尿劑等有助于預(yù)防急性腎損傷的發(fā)生。

7　術(shù)畢轉(zhuǎn)運(yùn)與交接

(1) 推薦早期拔除氣管導(dǎo)管。拔管時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)以患者病情平穩(wěn)為主。一般對(duì)于手術(shù)順利、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的全麻患者,術(shù)畢可以在手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管或喉罩; 對(duì)于術(shù)中循環(huán)不穩(wěn)定、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,送入ICU待生命體征平穩(wěn)后再拔管。(2)轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)確定患者生命體征平穩(wěn),意識(shí)清晰、無煩躁。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中密切關(guān)注生命體征,推薦連續(xù)監(jiān)測心電圖、SpO2和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。(3)麻醉醫(yī)生應(yīng)向ICU醫(yī)生詳細(xì)交班,內(nèi)容包括手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中輸血補(bǔ)液量、特殊心血管用藥等。術(shù)后隨訪應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注麻醉相關(guān)并發(fā)癥,并詳細(xì)記錄。

8　術(shù)后鎮(zhèn)痛

提倡加速術(shù)后康復(fù)理念下的多模式鎮(zhèn)痛,按需使用靜脈或口服鎮(zhèn)痛藥。經(jīng)心尖路徑的患者可以加用區(qū)域神經(jīng)阻滯緩解肋間引流管和切口疼痛。參見《成人手術(shù)后疼痛管理專家共識(shí)》與《成人日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識(shí)》[28]。

END

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